MUTUELLE D’ASSURANCE DES ENTREPRISES DE TRANSPORTS
Société mutuelle d’assurance à cotisation variables – Entreprise privée régie par le Code des Assurances
SIRET : 784 394 439
00060 – APE : 660 E
( 01 40 82 72 00
Ê
01 40 82 93 12
www.mutrafer.com
Demande d’adhésion
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NOM & PRÉNOM DU GÉRANT................................................................................................................ |
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SOCIÉTÉ................................................................................................................................................ |
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ADRESSE.............................................................................................................................................. |
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.............................................................................................................................................................. |
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.............................................................................................................................................................. |
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(
0................................... .……..Bureau (
0.................................. ….. Domicile |
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(
0................................... ...…..
Portable : 0................................. …..
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Agence dont vous
dépendez........................................ Site de......................................................... |
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Groupeur(s) dont vous
dépendez.................................. Site de......................................................... .......................................................………………………………………………………....................... |
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Nombre de véhicule(s)
: agence ................................ ….. groupeur(s) …………….................. |
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Documents à fournir Extrait K BIS de la société. Attestation Capacité Transport Licence de
Transport Attestation Capacité financièrePhotocopie des cartes grisesL'Attestation
d’assurance ne sera délivrée qu'après réception de ces documents. |
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Partie
réservée à MUTRAFER. |
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A |
B |
C |
D |
G1 |
G2 |
G3 |
F1 |
F2 |
Liaison |
Transconteneur |
Transit
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Déménagement Ad valorem |
International |
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Mon chiffre d’affaires annuel
1
ou mensuel 1 H.T. réalisé avec le(s) groupeur(s) s’élève à : …………………………..….….. €
Mon chiffre d’affaires annuel 1, ou mensuel 1 H.T. réalisé avec autres que groupeurs s’élève à : ……………………………….….. €
Fait à , le
Signature
et cachet |
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1 Rayer les mentions inutiles.